Para evitar errores que dificulten suinterpretación, es importante garantizar la correcta realización del Electrocardiograma (ECG o EKG).
Pasos para realizar un Electrocardiograma
Informar al paciente en qué consiste la prueba, y los riesgos que conlleva.
Solicitar al paciente que retire equipos eléctricos como móviles o relojes que pueden interferir en la señal cuando se vaya a hacer el Electrocardiograma. También deberá retirar objetos metálicos, como cadenas o pulseras en la zona de los electrodos del EKG (ECG).
Solicitarle que se desnude de cintura hacia arriba, y que descubra los tobillos, para colocar de forma correcta los electrodos del electrocardiograma.
Siempre velar por el pudor del paciente cubriendo el torso con una sábana, sobre todo en mujeres.
Acostar al paciente en decúbito supino, en una camilla cercana al electrocardiógrafo (equipo del Electrocardiograma).
Limpiar y desinfectar con solución alcohólica las zonas de colocación de los eléctrodos del electrocardiograma, para garantizar un correcto contacto con la piel y una mejor obtención de la señal del Electrocardiograma.
Colocar los electrodos del EKG en el tórax, ambas muñecas y en ambos tobillos. Es importante ser riguroso en la colocación exacta de los electrodos, para garantizar una correctalectura del electrocardiograma.
Informar al paciente que no puede moverse, ni hablar y que respire normalmente mientras se obtiene el EKG.
Obtener el Electrocardiograma.
Revisar el Electrocardiograma, antes de retirar los electrodos al paciente. Verificar que todas las derivaciones se observan bien o que no existen muchos artefactos. En caso de duda consultar con un médico. Repetir el EKG si fuera necesario.
Importante: Siempre escribir en el Electrocardiograma el Nombre y Apellido del paciente junto con la Fecha y Hora de realización.
Limpiar los restos de gel de los electrodos. Una vez vestido el paciente, comunicarle cuando se le informará el electrocardiograma y, de ser posible, que médico lo hará.
Papel del Electrocardiograma
El Electrocardiograma (EKG o ECG) es la representación de la actividad eléctrica del corazón en un papel. Dicho papel tiene ciertas características imprescindibles para la lectura correcta del EKG.
El papel del Electrocardiograma es un papel milimetrado, donde cada cuadro pequeño mide 1 mm. Cada 5 cuadros chicos hay una línea más gruesa que define un cuadro grande de 5 mm.
El eje vertical mide la amplitud de la corriente eléctrica del corazón y se da en milivoltios. Por norma, 10 mm de altura equivalen a 1 mV. Por tanto, cada milímetro de altura del papel de EKG (ECG) equivale a 0,1 mV y cada cuadro grande 0,5 mV.
El eje horizontal mide el tiempo. En un EKG (ECG) estándar el papel corre a una velocidad de 25 mm/s, 1mm horizontal equivale a 0,04 s y un cuadrado grande equivale a 0,20 s.
Estos valores son los usados en unElectrocardiograma normal. Si se desea, podemos aumentar la velocidad del papel (para ver trastornos en las ondas), o disminuirla (para alteraciones del ritmo), o aumentar la amplitud (si hay microvoltaje) o disminuirla (complejos QRS demasiado altos).
Calibración del Electrocardiograma
Al inicio del registro del Electrocardiograma, el electrocardiógrafo realiza automáticamente una calibración.
Se envía un impulso eléctrico de 1 mV, durante 0,2 s, registrando en el papel del Electrocardiograma una imagen rectangular de 10 mm de altura y 5 mm de ancho (imagen de la derecha).
Esta imagen nos permite conocer la calibración del Electrocardiograma realizado.
Cómo comentamos previamente, en casos que el voltaje de los QRS sea muy alto o muy bajo se puede cambiar la amplitud, también se puede modificar su velocidad, lo que haría variar la calibración y por tanto la anchura o la altura del rectángulo.
Si pulsas abajo, en Siguiente, continuaremos hablando sobre las generalidades del Electrocardiograma, con el Tema de Electrodos del Electrocardiograma
Electrodos del Electrocardiograma
Los Electrodos del Electrocardiograma (EKG o ECG) son los dispositivos que ponen en contacto al paciente con el electrocardiográfo. A través de ellos se obtiene la información eléctrica para la impresión y el análisis del Electrocardiograma.
Para realizar un Electrocardiograma estándar se colocan 10 electrodos divididos en dos grupos: Los Electrodos Periféricos y losElectrodos Precordiales. De los datos aportados por ellos se obtienen las 12 derivaciones del EKG.
Cuando se realiza un Electrocardiograma es imprescindible conocer con rigurosidad la ubicación de los electrodos en el paciente. Un cambio de localización de un electrodo podría provocar, desde pequeñas variaciones en lamorfología del QRS, hasta graves errores diagnósticos.
Ubicación de los Electrodos del EKG
Electrodos Periféricos:
Los Electrodos Periféricos son cuatro y van colocados en las extremidades del paciente. Normalmente se diferencian con un color distinto para cada uno (Ver Trucos para colocar los Electrodos).
- R: Brazo derecho (Right), evitando prominencias óseas.
- L: Brazo izquierdo (Left), evitando prominencias óseas.
- F: Pierna izquierda (Foot), evitando prominencias óseas.
- N: Pierna derecha, es el Neutro (N).
Si el paciente tuviese alguna extremidad amputada, el electrodo correspondiente se colocará en el muñon de dicha extremidad, o en su defecto, en la región del torso más cercana (hombros o región abdominal inferior).
Electrodos Precordiales
Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la región precordial.
- V1: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde derecho del esternón.
- V2: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde izquierdo del esternón.
- V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4.
- V4: En el quinto espacio intercostal en la línea medio-clavicular (baja desde el punto medio de la clavícula).
- V5: En la misma línea horizontal que el electrodo V4, pero en la línea axilar anterior (baja desde el punto medio entre el centro de la clavícula y su extremo lateral).
- V6: En la misma línea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero en la línea medioaxilar (baja desde el centro de la axila).
En el artículo Trucos para Colocar los Electrodos te mostramos como colocarlos sin cometer errores.
En determinados pacientes y ante la sospecha de Infarto Posterior o de Ventrículo Derecho, es recomendable colocar los electrodos en posiciones distintas a las descritas, para poder obtener las Derivaciones Derechas y Posteriores.
Recuerda: No confundir los electrodos con las derivaciones cardiacas. Los electrodos son los dispositivos que colocamos al paciente y las derivaciones son el registro de la actividad eléctrica en el Electrocardiograma.
Derivaciones Cardiacas del Electrocardiograma
En el Electrocardiograma (EKG o ECG), lasderivaciones cardiacas son el registro de la diferencia de potenciales eléctricos entre dos puntos, ya sea entre dos electrodos (derivación bipolar) o entre un punto virtual y un electrodo (derivaciones monopolares).
Es importante saber que las derivaciones cardiacas no se deben analizar por separado, si no en el conjunto de todo el electrocardiograma, pues cada derivación es un punto de vista distinto del mismo estímulo eléctrico.
Símil del autobús:
Imaginemos un autobús colocado en el centro de una nave industrial. Esta nave tiene 12 ventanas, desde las cuales, las personas que estén fuera, pueden mirar al autobús.
Si desde cada ventana se tomase una fotografía del autobús, tendríamos 12 fotografías distintas, pero todas del mismo autobús.
Algo similar son las derivaciones cardiacas en el Electrocardiograma. Cada derivación es una "fotografía" diferente de la actividad eléctrica del corazón.
En dependencia del plano eléctrico del corazón que registren, nos encontramos con las derivaciones de las extremidades (plano frontal) y las derivaciones precordiales (plano horizontal).
Derivaciones de las Extremidades o del Plano Frontal
Se les denomina así, a las derivaciones del electrocardiograma que se obtienen de loselectrodos colocados en las extremidades.
Estas derivaciones aportan datos electrocardiográficos del plano frontal (no de los potenciales que se dirigen hacia delante o hacia atrás).
Las derivaciones de las extremidades se dividen en: Derivaciones bipolares, también llamadas clásicas o de Einthoven y, Derivaciones monopolares aumentadas.
Derivaciones bipolares estándar del Electrocardiograma
Derivaciones de extremidades y Triángulo de Einthoven.
Son las derivaciones cardiacas clásicas del electrocardiograma, descritas por Einthoven. Registran la diferencia de potencial entre dos electrodos ubicados en extremidades diferentes.
- D1 ó I: Diferencia de potencial entre brazo derecho y brazo izquierdo. Su vector está en dirección a 0º
- D2 ó II: Diferencia de potencial entre brazo derecho y pierna izquierda. Su vector está en dirección a 60º.
- D3 ó III: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda. Su vector está en dirección a 120º.
Triángulo y Ley de Einthoven: Las tres derivaciones bipolares forman, en su conjunto, lo que se denomina el Triángulo de Einthoven (inventor del Electrocardiograma). Estas derivaciones, guardan una proporción matemática, reflejada en la Ley de Einthoven que nos dice: D2=D1+D3.
Esta ley es de gran utilidad cuando seinterpreta un Electrocardiograma. Permite determinar si los electrodos de las extremidades están bien colocados, pues si se varía la posición de algún electrodo, esta ley no se cumpliría, permitiéndonos saber que el EKG (ECG) está mal realizado.
Derivaciones monopolares aumentadas
En el Electrocardiograma, las derivaciones monopolares de las extremidades, registran la diferencia de potencial entre un punto teórico en el centro del triángulo de Einthoven, con valor de 0 y el electrodo de cada extremidad, permitiendo conocer el potencial absoluto en dicho electrodo.
A estas derivaciones en un inicio se les nombró VR, VL y VF. La V significa Vector, y R, L, F:derecha, izquierda y pie (en inglés). Posteriormente se añadió la a minúscula, que significa amplificada (las derivaciones monopolares actuales están amplificadas con respecto a las iniciales).
- aVR: Potencial absoluto del brazo derecho. Su vector está en dirección a -150º.
- aVL: Potencial absoluto del brazo izquierdo. Su vector está en dirección a -30º.
- aVF: Potencial absoluto de la pierna izquierda. Su vector está en dirección a 90º.
Derivaciones Precordiales o Derivaciones del plano horizontal
Derivaciones Precordiales y sus respectivos Electrodos
Las derivaciones Precordiales del Electrocardiograma son seis. Se denominan con una V mayúscula y un número del 1 al 6.
Son derivaciones monopolares, registran el potencial absoluto del punto donde está colocado el electrodo del mismo nombre.
Son las mejores derivaciones del electrocardiograma para precisar alteraciones del Ventrículo Izquierdo, sobre todo de las paredes anterior y posterior.
En el electrocardiograma normal, en las derivaciones precordiales, los complejos QRS son predominantemente negativos en las derivaciones V1 y V2 (tipo rS) ypredominantemente positivos en V4 a V6 (tipo Rs).
Derivaciones Precordiales
- V1: Esta derivación del Electrocardiograma registra potenciales de las aurículas, de parte del tabique y pared anterior del ventrículo derecho. El QRS presenta una Onda R pequeña (activación de ventrículo derecho) seguida de una Onda S profunda (activación de ventrículo izquierdo), ver Morfología del Complejo QRS.
- V2: El electrodo de esta derivación precordial, está encima de la pared ventricular derecha, por tanto, la Onda R es ligeramente mayor que en V1, seguida de una Onda S profunda (activación ventricular izquierda).
- V3: Derivación transicional entre potenciales izquierdos y derechos del EKG (ECG), por estar el electrodo sobre el septo interventricular. La Onda R y la Onda S suelen ser casi iguales (QRS isobifásico).
- V4: El electrodo de esta derivación está sobre el ápex del ventrículo izquierdo, donde es mayor el grosor. Presenta una Onda R alta seguida de una Onda S pequeña (activación de Ventrículo Derecho, la que en V1 y V2 forma la Onda R).
- V5 y V6: Estas derivaciones del electrocardiograma están situadas sobre el miocardio del Ventrículo Izquierdo, cuyo grosor es menor al de V4. Por ello la Onda R es menor que en V4, aunque sigue siendo alta, seguida de una Onda S pequeña.
Otras Derivaciones del Electrocardiograma
Artículo Relacionado: Derivaciones Derechas y Derivaciones Posteriores.
En pacientes con un Síndrome Coronario Agudo donde se sospeche la posibilidad deInfarto Posterior o de Ventrículo Derecho, es recomendable colocar los electrodos del electrocardiograma en posiciones no habituales.
Si se sospecha Infarto Posterior se deberán colocar tres electrodos en la espalda para realizar las Derivaciones Posteriores.
Cuando existen datos de afectación de Ventrículo Derecho durante un Infarto Agudo o el paciente presente Dextrocardia o Situs Inversus, se deberán colocar los electrodos precordiales en el lado derecho, realizando lasDerivaciones Derechas.
